Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена на территории города Омска, для целей, не связанных со ... (утратил силу)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для целей, не связанных со строительством,
для установки и эксплуатации рекламных конструкций"

                                                                                            Форма N 12

                                                                                            Главное управление

                                                                                            по земельным ресурсам

                                                                                            Омской области

                                               ЗАЯВЛЕНИЕ
   физического лица на аренду земельного участка государственная
   собственность на который не разграничена на территории города Омска,
            для установки и эксплуатации рекламной конструкции

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________

3. Дата рождения заявителя: _______________________________________

4. Паспортные данные заявителя: серия _________ N _________________

когда выдан ___________________________________, кем выдан _____________

5. Свидетельство о    государственной    регистрации в     качестве

индивидуального предпринимателя (в случае,    когда заявитель   является

индивидуальным предпринимателем):

серия ______________________________ N _________________________________

от "_____" __________ ______ г. , кем выдан ____________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с   указанием

почтового индекса, а также адрес, фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): ________________________________________________

7. Контактные телефоны: ___________________________________________

8. Прошу предоставить в аренду находящийся     в    государственной

собственности земельный участок,   расположенный на   территории  города

Омска (далее - земельный участок), для размещения рекламной конструкции:

1) тип рекламной конструкции:

2) размер информационного поля рекламной конструкции: ________ м.