Форма N 9
Главное управление по земельным
ресурсам Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица о предоставлении земельного участка, государственная
собственность на который не разграничена на территории города Омска*
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________
________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя) ___________________
________________________________________________________________________.
3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.
4. Паспортные данные заявителя: серия _______________ N ___________,
когда выдан ____________________, кем выдан ____________________________.
5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является
индивидуальным предпринимателем): серия ____________ N __________________
от ___________, кем выдан ______________________________________________.
6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием
почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя
(при наличии такового): _________________________________________________
________________________________________________________________________.
7. Контактные телефоны: ___________________________________________.
8. Прошу предоставить земельный участок, государственная
собственность на который не разграничена на территории города Омска
(далее - земельный участок), для размещения _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование размещаемого объекта)
1) кадастровый номер земельного участка: __________________________;
2) площадь земельного участка: _____________________________ кв. м.;