Форма N 7
Главное управление по земельным
ресурсам Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица о выборе земельного участка, государственная
собственность на который не разграничена на территории города Омска,
и предварительном согласовании места размещения объекта
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________
________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество, представителя физического лица (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________
________________________________________________________________________.
3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.
4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________,
когда выдан _____________, кем выдан ___________________________________.
5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является
индивидуальным предпринимателем): серия _____________ N ________________,
от ______________, кем выдан ___________________________________________.
6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием
почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя
(при наличии такового): _________________________________________________
________________________________________________________________________.
7. Контактные телефоны: ___________________________________________.
8. Прошу выбрать земельный участок, государственная собственность на
который не разграничена находящийся в государственной собственности на
территории города Омска (далее - земельный участок), и предварительно
согласовать место размещения
_________________________________________________________________________
(наименование объекта и его назначение)
1) предполагаемое местоположения земельного участка ________________