Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции (с изменениями на 12 августа 2021 года)




Приложение N 4.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
розничной продажи
алкогольной продукции
(в ред. Приказа Министерства экономики Омской области
от 04.05.2021 N 42)



ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания


Заявитель _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                            юридического лица)

Место нахождения __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование банка ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке ____________________________________________

Прошу переоформить лицензию N ____________________ от _____________________

на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг

общественного питания в связи с (отметить нужное):

реорганизацией юридического лица;

изменением наименования юридического лица;

изменением места нахождения юридического лица;

изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

- внесением в лицензию дополнительного(ых) обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п

Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)

Тип обособленного(ых) подразделения(й)

Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции

<*>

- закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п

Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)

(регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)

Тип обособленного(ых) подразделения(й)

Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции

<*>