ЗАЯВЛЕНИЕ о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица)
Место нахождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу досрочно прекратить действие лицензии
N ______________ от _________________
на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг
общественного питания.
Необходимость направления решения о досрочном прекращении действия лицензии
в форме электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).
Руководитель
(уполномоченный представитель)
_________________________________ ________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
___________________________________________________________________________
(номер и дата доверенности)
М.П.
(если имеется)