Полное наименование организации (органа), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Местонахождение организации (органа), индивидуального предпринимателя
(фактический адрес): ______________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Код учета: ИНН ____________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации (органа) __________________________________
на действия (бездействие): ________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица)
___________________________________________________________________________
Существо жалобы: __________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия)
___________________________________________________________________________
с указанием оснований, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно
___________________________________________________________________________
с действием (бездействием) должностного лица, со ссылками на
___________________________________________________________________________
соответствующие пункты Административного регламента)
Приложение: _______________________________________________________________
(перечень прилагаемой документации)
________________________ ______________ ___________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
МП