(в редакции Приказа Министерства природных ресурсов и экологии Омской области от 19.06.2014 N 27)
Министру природных ресурсов
и экологии Омской области
А.Ю. Винокурову
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче (продлении) разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
Прошу выдать (продлить, переоформить) разрешение (дубликат разрешения)
на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
на основании утвержденных нормативов предельно допустимых
выбросов от ___ ______________ _____ г. ___________________________________
(наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)
Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):
Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы или ФИО индивидуального предпринимателя | |
Сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица | |
Юридический и фактический адреса юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя | |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица). | |
Идентификационный номер налогоплательщика | |
Сведения о месте нахождения отдельной производственной территории | |
ФИО руководителя, телефон | |
ФИО ответственного за природоохранную деятельность предприятия, телефон |
_____________________________________ ___________ _________________________
(должность руководителя предприятия, (подпись) (расшифровка подписи)
индивидуальный предприниматель)
"___" _________________ 20___ г.
МП