В казенное учреждение Омской области "Социальная защита"
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ____________________________
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ________________________________
3. Пол ______________________________________________________________
4. Место рождения ___________________________________________________
(страна, республика/край/область, район,
населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации)
__________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
__________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания
__________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
__________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ________________________________
серия __________ N ____________ выдан "___" __________________ года ______
__________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Сведения о представителе гражданина
__________________________________________________________________________