____________________________________________________________________
Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 25 июля 2013 года N 99-п, - см. предыдущую редакцию
____________________________________________________________________
Заявление
о замене универсальной электронной карты или выдаче дубликата
универсальной электронной карты
|
|
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
3 Пол ______________________________________________________________
4. Место рождения __________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации)
_________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания
_________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
_________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________