Точный
Недействующий

О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 28 декабря 2011 года N 270-п "Об утверждении Положения о предоставлении в 2012 - 2014 годах из областного бюджета субсидий на ... (с изменениями на 21 марта 2013 г.) (утратил силу)

Приложение N 33
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

Министерство сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
____________________________________________
(для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)

ИНН ________________________________________

КПП (для юридического лица) ____________________

Контактный телефон (при наличии) ________________

Р/с

Наименование
банка

БИК

К/с

     

ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу предоставить субсидию на возмещение части транспортных затрат, связанных с доставкой сельскохозяйственной продукции в город Омск на социальные акции (ярмарки) "Омские продукты - омичам" в размере согласно расчету:

Дата участия в ярмарке

Адрес торговой площадки

Расстояние от населенного пункта, являющегося местом нахождения (местом жительства) получателя субсидии до города Омска, км

Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.

Размер субсидии, руб.

1

2

3

4

5


Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель или
уполномоченное лицо*

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)


Регистрационный номер заявления _________________________.

Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г.

Подпись специалиста _____________________________________.


* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.