О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 28 декабря 2011 года N 270-п "Об утверждении Положения о предоставлении в 2012 - 2014 годах из областного бюджета субсидий на ... (с изменениями на 21 марта 2013 г.) (утратил силу)

Министерство сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
____________________________________________
(для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)

ИНН ________________________________________

КПП (для юридического лица) ___________________

Контактный телефон (при наличии) ______________

Р/с

Наименование
банка

БИК

К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию из _______________________ бюджета на возмещение части затрат на

(областного, федерального)                                                       

приобретение средств химической защиты растений (________________) в размере согласно расчету:

        (лен, рапс)                      

Наименование препаратов

Количество, т

Стоимость одной

Затраты на приобретение

Обработана площадь, га

Расход препарата

Ставка, согласно

Размер субсидии,

тонны, руб.

(без транспортных расходов), руб.

кг (л) на 1 га

всего

которой рассчитывается размер субсидии, руб.

руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель или
уполномоченное лицо*

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления _________________________.

Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г.

Подпись специалиста ____________________________________.