Недействующий

О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 28 декабря 2011 года N 270-п "Об утверждении Положения о предоставлении в 2012 - 2014 годах из областного бюджета субсидий на ... (с изменениями на 21 марта 2013 г.) (утратил силу)

Приложение N 14
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3


	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН ________________________________________
	КПП (для юридического лица) ___________________
	Контактный телефон (при наличии) ______________
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на посев многолетних бобовых трав в размере согласно расчету:


Культура	Площадь посева, га	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4

ИТОГО

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.


Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)	(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г. Подпись специалиста ____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.