Точный
Недействующий

О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 28 декабря 2011 года N 270-п "Об утверждении Положения о предоставлении в 2012 - 2014 годах из областного бюджета субсидий на ... (с изменениями на 21 марта 2013 г.) (утратил силу)

Приложение N 12
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

Министерство сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
___________________________________________
(для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)

ИНН _______________________________________

КПП (для юридического лица) ___________________

Контактный телефон (при наличии) ______________

Р/с

Наименование
банка

БИК

К/с

     
ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на проведение ремонтно-эксплуатационных работ и (или) подачу воды на мелиоративных системах в размере согласно расчету:

Наименование

Стоимость работ, руб.

Фактическая оплата

Ставка,

Размер

работ

по договору

по справке о стоимости выполненных работ* (акту об оказании услуг)

выполненных работ (услуг), по платежным документам, руб.

согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.

субсидии, руб.

1

2

3

4

5

6


Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель или
уполномоченное лицо**

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)


Регистрационный номер заявления _________________________.

Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г.

Подпись специалиста ____________________________________.


* Согласно унифицированной форме первичной учетной документации N КС-3 "Справка о стоимости выполненных работ и затрат", утвержденной постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 11 ноября 1999 года N 100.

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.