Об утверждении Административного регламента исполнения Министерством природных ресурсов и экологии Омской области государственной услуги по выдаче и аннулированию охотничьего билета единого федерального образца (с изменениями на 29 июля 2013 года)

Приложение N 4
к административному регламенту
Министерства природных ресурсов
и экологии Омской области по предоставлению
государственной услуги по выдаче и аннулированию
охотничьего билета единого федерального образца

                                                                 В Министерство природных ресурсов и

                                                                 экологии Омской области

                                                                 От ________________________________

                                                                              (фамилия)

                                                                   __________________________________

                                                                                 (имя)

                                                                   __________________________________

                                                                              (отчество)

                                                                  проживающего по адресу ____________

                                                                                           (индекс)

                                                                   __________________________________

                                                                                (адрес)

                                                                   __________________________________

                                                                  контактный телефон_________________

                                                                  адрес электронной почты____________

                                                                  охотничий билет, серия_____________

                                                                  N________ кем и когда выдан _______

                                                                  ___________________________________

                                                 Заявление

Прошу аннулировать мой охотничий билет единого федерального образца

серия ____N________ в связи с ___________________________________________

_________________________________________________________________________.

Охотничий билет прилагаю____________.

                                                           ДА/НЕТ

_________________                               _________________________

(дата)                                                             (подпись заявителя)