____________________________________________________________________
Приложение в редакции, введенной в действие приказом Главного управления по земельным ресурсам Омской области от 11 марта 2012 года N 6-п, - см. предыдущую редакцию
____________________________________________________________________
Форма N 9
Главное управление по земельным
ресурсам Омской области
Заявление
физического лица о предоставлении земельного участка, государственная
собственность на который не разграничена на территории города Омска*
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________
________________________________________________________________________.
2 Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя) ___________________
________________________________________________________________________.
3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.
4. Паспортные данные заявителя: серия ___________ N _______________,
когда выдан ________________, кем выдан ________________________________.
5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является
индивидуальным предпринимателем): серия ___________ N ___________________
от ___________, кем выдан ______________________________________________.
6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием
почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя
(при наличии такового): _________________________________________________
________________________________________________________________________.
7. Контактные телефоны: ___________________________________________.
8. Прошу предоставить земельный участок, государственная собственность
на который не разграничена на территории города Омска (далее - земельный
участок), для размещения _____________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование размещаемого объекта)