О конкурсе "Лучший поставщик (подрядчик, исполнитель) товаров (работ, услуг) для органов исполнительной власти Омской области, государственных учреждений Омской области" (утратил силу)

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе
"Лучший поставщик (подрядчик, исполнитель) товаров (работ, услуг) для органов исполнительной власти Омской области, государственных учреждений Омской области"

__________________________________________________________________
(наименование номинации)

1. Сведения о конкурсанте

Полное наименование юридического лица-конкурсанта, его местонахождение

Ф.И.О. руководителя юридического лица-конкурсанта, наименование его должности

Ф.И.О. физического лица-конкурсанта

ИНН

Почтовый адрес, контактные телефоны

Общий объем реализованной конкурсантом продукции в 2010 году, тыс. руб.

Стоимость заключенных конкурсантом государственных контрактов на поставки товаров (выполнение работ, оказание услуг) для органов исполнительной власти Омской области, государственных учреждений Омской области в 2010 году (далее - контракт), тыс. руб.

Опыт участия конкурсанта в размещении заказов на поставки товаров (выполнение работ, оказание услуг) для органов исполнительной власти Омской области, государственных учреждений Омской области, лет

Опыт работы конкурсанта на соответствующем рынке, лет

2. Сведения о поставках товаров, выполнении работ, оказании услуг для органов исполнительной власти Омской области, государственных учреждений Омской области конкурсантом в 2010 году

N контракта

Дата заключения

Предмет контракта

Цена контракта, руб.

Заказчик

Прим.

3. Иные сведения о деятельности конкурсанта*

Подпись

М.П.

Дата подписания

* Заполнение поля не является обязательным для конкурсанта