(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 03.03.2016 N 39-п)
Руководителю Управления
Министерства труда
и социального развития
Омской области
по _________________________________
(наименование района Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на получение в собственность
легкового автомобиля, выданного органами социальной защиты
населения Омской области в соответствии с медицинскими
показаниями бесплатно в безвозмездное пользование
до 1 января 2005 года
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства,
__________________________________________________________________________,
места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу выдать разрешение на получение в собственность легкового автомобиля
_________________________________, кузов N _______________________________,
(марка автомобиля)
двигатель N _____________________, выданного мне органами социальной защиты
населения Омской области в соответствии с медицинскими показаниями
бесплатно в безвозмездное пользование в качестве технического средства
реабилитации ___________________________________.
(указывается дата выдачи)