Министерство здравоохранения
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении медицинского обслуживания
на ______ год
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | ||
Номер документа, удостоверяющего личность | Дата рождения | ||
Кем выдан документ, удостоверяющий личность | Место рождения | ||
Контактный телефон | |||
в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Кодекса о государственных должностях
Омской области и государственной гражданской службе Омской области прошу
обеспечить мое медицинское обслуживание на _____ год.
Уведомление о рассмотрении настоящего заявления прошу направить
по адресу: _______________________________________________________________.
(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты)
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству здравоохранения
Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Красный Путь, 6,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, то есть их сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
в целях предоставления медицинского обслуживания в соответствии с пунктом 2