Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление земельных ...(с изменениями на 28 октября 2011 г.) (утратил силу - приказ Главного управления по земельным ресурсам Омской области от 28 июня 2012 г. N 13-п)

Форма N 12

Главное управление
по земельным ресурсам
Омской области

Заявление
физического лица на аренду земельного участка, находящегося в государственной собственности до разграничения государственной собственности на землю и расположенного в городе Омске, для целей, не связанных со строительством, для установки и эксплуатации рекламной конструкции

1. Фамилия, имя, отчество заявителя:

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):

3. Дата рождения заявителя:

4. Паспортные данные заявителя:

серия_______ N____________

когда выдан ______________________,

кем выдан _____________

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия____________ N ______________,

от _____ ______ ______ г.,

кем выдан________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием почтового индекса, а также адрес, фактического места жительства заявителя (при

наличии такового):

7. Контактные телефоны:

8. Прошу предоставить в аренду находящийся в государственной собственности земельный участок, расположенный на территории города Омска (далее - земельный участок), для размещения рекламной конструкции:

1) тип рекламной конструкции:

Щит

Призматрон

Суперсайт

Перетяжка

Сити-формат

Пиларс

Штендер

Иной вид

2) размер информационного поля рекламной конструкции: ________ м.

3) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

4) разрешение на установку рекламной конструкции N ___________ от ____________________________________________________________________

9. Предполагаемое месторасположение земельного участка:

10. Предполагаемый размер земельного участка

кв.м.

11. Срок действия договора аренды земельного участка:

с "___"_______________ года по "___"________________ года

12. Предыдущий договор аренды земельного участка:

от "___" _________ года N ______________________________

Заявитель: _______________________________________

        (фамилия, имя, отчество)

_____________
(подпись)

"_____" _____________ 20__ года.

                             М.П.

Заявление принял:

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________
(подпись)

Я даю свое согласие Главному управлению по земельным ресурсам Омской области на

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях прямо предусмотренных действующим законодательством РФ), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.