Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление земельных ...(с изменениями на 28 октября 2011 г.) (утратил силу - приказ Главного управления по земельным ресурсам Омской области от 28 июня 2012 г. N 13-п)

Форма N 11

Главное управление
по земельным ресурсам
Омской области

Заявление
юридического лица на аренду земельного участка, находящегося в государственной собственности до разграничения государственной собственности на землю и расположенного в городе Омске, для целей, не связанных со строительством, для установки и эксплуатации рекламной конструкции

1. Полное наименование юридического лица:

2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или представителя юридического лица:

3. Фамилия, имя, отчество, должность лица, подписавшего настоящее заявление (руководителя или представителя юридического лица):

4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия лица, подписавшего настоящее заявление:

5. Адрес фактического места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса):

6. Контактные телефоны:

7. Прошу предоставить в аренду находящийся в государственной собственности земельный участок, расположенный на территории города Омска (далее - земельный участок), для размещения рекламной конструкции:

1) тип рекламной конструкции:

2) размер информационного поля рекламной конструкции: ________ м.

3) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

4) разрешение на установку рекламной конструкции N____________________от

______________________________________________________________________

8. Предполагаемое месторасположение земельного участка:

9. Предполагаемый размер земельного участка

кв.м.

10. Срок действия договора аренды земельного участка:

с "___"_______________ года по "___"________________ года

11. Предыдущий договор аренды земельного участка:

от "___" _________ года N ______________________________

Заявитель: __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________
(подпись)

"_____" _____________ 20__ года.

                          М.П.

Заявление принял:

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________
(подпись)