О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 13 апреля 2005 года N 40-п (с изменениями на 29 ноября 2013 года) (утратил силу)

Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июня 2011 года N 72-п

     
Заключение
по установлению необходимости досрочной замены слухового аппарата
N ______ от "_____"___________ 20____ г.

Выдано ____________________________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

                                                                     (указывается почтовый адрес

________________________________________________________________________,

        места жительства, места пребывания, фактического проживания)

представившему на медико-техническую экспертизу _________________________

________________________________________________________________________.

                 (указывается наименование слухового аппарата)

Документ, на основании которого  гражданин  был  обеспечен  слуховым

аппаратом: _____________________________________________________________.

                                 (наименование, дата выдачи, номер документа)

________________________________________________________________________.

                                (наименование организации, выдавшей документ)

Заключение медико-технической экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________