О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 13 апреля 2005 года N 40-п (с изменениями на 29 ноября 2013 года) (утратил силу)

N п/п

Ф.И.О., дата рождения

СНИЛС

Адрес проживания, телефон

Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Категория гражданина

Реквизиты медицинского заключения (кем и когда выдано)

Наименование и характеристика слухового аппарата

Отметка о предоставлении слухового аппарата

1

2

3

4

5

6

7

8

9