Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области
Заявление
о замене ранее предоставленного слухового аппарата
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
(указывается почтовый адрес
________________________________________________________________________,
места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
13 апреля 2005 года N 40-п года "О дополнительной мере социальной
поддержки отдельных категорий граждан" (далее - постановление) заменить
слуховой аппарат_________________________________________________________
(указывается наименование слухового аппарата)
по категории ___________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на обеспечение слуховыми
аппаратами, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления)
Я проинформирован о том, что выдаваемый в соответствии с
постановлением слуховой аппарат предоставляется в безвозмездное
пользование и не подлежит отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе
продаже или дарению.
К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________;
2)_________________________________________________________________;
3)_________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.