О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 13 апреля 2005 года N 40-п (с изменениями на 29 ноября 2013 года) (утратил силу)

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июля 2011 года N 72-п

     
Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и
социальногоразвития Омской области

     
Заявление
о предоставлении слухового аппарата

Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                            (указывается почтовый адрес места жительства,

________________________________________________________________________,

              места пребывания, фактического проживания)

прошу в соответствии с постановлением  Правительства  Омской   области от
13 апреля  2005 года  N 40-п  года  "О  дополнительной  мере   социальной

поддержки  отдельных   категорий   граждан"   (далее   -   постановление)

предоставить слуховой аппарат по категории

________________________________________________________________________.

(указать категорию лица, имеющего право на обеспечение слуховыми

аппаратами, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления)

Я    проинформирован   о   том,   что   выдаваемый  в соответствии с

постановлением   слуховой аппарат    предоставляется    в   безвозмездное

пользование   и   не подлежит отчуждению в пользу третьих  лиц,   в   том

числе   продаже или дарению.

К заявлению прилагаются:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

Настоящим  заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда   и