(в редакции Приказа Министерства природных ресурсов и экологии Омской области от 30.05.2014 N 25)
Герб Омской области
МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ
ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
644001, г. Омск, ул. Куйбышева, 63 тел. 37-25-07
ПРОТОКОЛ об административном правонарушении
от "_____"______________201 г. N _____ _______________________________
(дата составления протокола) (место составления протокола)
Настоящий протокол составлен ______________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
___________________________________________________________________________
составившего протокол)
Сведения о физическом лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении (индивидуальном предпринимателе,
должностном лице):
Фамилия __________________ Имя _________________ Отчество _________________
Место работы, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - N и дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации)
Дата рождения ____________________ Место рождения _________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(название, серия, N, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Протокол составлен в присутствии __________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, индивидуального предпринимателя, гражданина,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., адреса места жительства свидетелей)