Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о приостановлении (возобновлении) действия электронной транспортной карты
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина; наименование льготной категории
граждан, к которой относится гражданин)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
в соответствии с пунктом 16 Порядка предоставления мер социальной поддержки
по проезду отдельным категориям граждан, проживающих на территории Омской
области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 25
ноября 2009 года N 224-п "О мерах социальной поддержки по проезду отдельных
категорий граждан в Омской области", прошу приостановить (возобновить) <*>
действие выданной мне электронной транспортной карты.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области,
находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской
области и расположенному по адресу: ______________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" _______________ 20__ г. Подпись заявителя __________
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись работника _________
--------------------------------
<*> нужное подчеркнуть
_______________"
_______________