Об утверждении регламента подготовки, выдачи, продления, приостановления и аннулирования разрешений на ... (с изменениями на 22 августа 2011 г.) (утратил силу - приказ Министерства природных ресурсов и экологии Омской области от 24 июля 2012 года N 31)

В Министерство природных ресурсов
и экологии Омской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (продлении) разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Прошу выдать (продлить) разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух на основании утвержденных нормативов предельно допустимых выбросов от __ __________ ____ г.

Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой  формы или ФИО индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица

Юридический и фактический адреса юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица).
Данные документа, удостоверяющего личность, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения о месте нахождения отдельной производственной территории

ФИО руководителя, телефон

ФИО ответственного за природоохранную деятельность предприятия, телефон

(должность руководителя предприятия, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" _______________ 20___ г.

МП