Об организации содействия самозанятости безработных граждан и стимулирования создания безработными гражданами, открывшими собственное дело, дополнительных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан ... (с изменениями на 22 сентября 2011 г.)

Директору казенного учреждения Омской области "Центр занятости населения ____________________ района (административного округа города Омска)"

___________________________________

(инициалы, фамилия директора)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

___________________________________

(паспортные данные гражданина)

Заявление
на предоставление выплаты, на открытие собственного дела в качестве субъекта малого предпринимательства и создание дополнительных постоянных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан

Прошу предоставить мне выплату на открытие собственного дела в качестве субъекта малого предпринимательства и создание дополнительных постоянных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан.

С условиями получения, использования и возврата выплаты ознакомлен(-а).

В соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных" в целях получения мною государственных услуг в области содействия занятости населения даю согласие оператору - казенному учреждению Омской области "Центр занятости населения ______________________ района (административного округа города Омска)", расположенному по адресу: ______________________________________, на передачу в Главное управление государственной службы занятости населения Омской области, Министерство экономики Омской области, Управление Федеральной службы судебных приставов по Омской области, Администрацию _____________________ муниципального района Омской области (административного округа города Омска), государственное учреждение Омской области "Омский региональный бизнес-инкубатор" следующих моих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) номер основного документа, удостоверяющего личность;

4) сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

5) адрес места жительства.

Срок, в течение которого действует согласие на обработку персональных данных, составляет пять лет.

Настоящее согласие может быть отозвано по письменному заявлению субъекта персональных данных

Приложение: технико-экономическое обоснование проекта (бизнес-план).

"____" ______________ 2011 года

______________________
(подпись гражданина)