МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 14 марта 2011 года N 50-п

Об утверждении формы заявления о назначении ежемесячного пособия в случае гибели (смерти) лица, замещающего
государственную должность Омской области (государственного гражданского служащего Омской области)

____________________________________________________________________
Утратил силу с 29 декабря 2013 года на основании приказа
Министерства труда и социального развития Омской области
от 25 декабря 2013 года N 222-п

___________________________________________________________________

В соответствии с абзацем вторым пункта 4 Положения о порядке назначения и выплаты ежемесячного пособия в случае гибели (смерти) государственного гражданского служащего Омской области, утвержденного Указом Губернатора Омской области от 13 января 2011 года N 5, абзацем вторым пункта 4 Положения о порядке назначения и выплаты ежемесячного пособия в случае гибели (смерти) лица, замещающего государственную должность Омской области, утвержденного Указом Губернатора Омской области от 8 февраля 2011 года N 12,

приказываю:

Утвердить форму заявления о назначении ежемесячного пособия в случае гибели (смерти) лица, замещающего государственную должность Омской области (государственного гражданского служащего Омской области), согласно приложению к настоящему приказу.

Министр
 А.А. Афанасьев


Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 14 марта 2011 года N 50-п

                                                               Министру труда и социального

                                                               развития Омской области

                                                  Заявление
    о назначении ежемесячного пособия в случае гибели (смерти) лица,
 замещающего государственную должность Омской области (государственного
                         гражданского служащего Омской области)

Я, ______________________________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

 проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

 _______________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                                        фактического проживания)     

в соответствии с

1) Указом Губернатора Омской области от  13 января  2011 года  N 5
 "Об утверждении Положения о порядке назначения и  выплаты  ежемесячного
 пособия  в  случае  гибели   (смерти)   государственного   гражданского
 служащего Омской области";

2) Указом Губернатора Омской области от 8 февраля  2011 года  N 12
 "Об утверждении Положения о порядке назначения и  выплаты  ежемесячного
 пособия в случае  гибели  (смерти)  лица,  замещающего  государственную
 должность Омской области"

(нужное подчеркнуть)

 прошу назначить мне:

1) ежемесячное пособие в случае гибели  (смерти)  государственного

 гражданского служащего Омской области (далее - ежемесячное пособие);

2) ежемесячное пособие в случае гибели (смерти) лица,  замещающего

 государственную должность Омской области (далее - ежемесячное пособие)

(нужное подчеркнуть)

 по категории _________________________________________________________.

       (указать категорию лица, имеющего право на ежемесячное пособие)

Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты

 ежемесячного  пособия,  в  течение  14  рабочих  дней,  с    момента их

 наступления.

Уведомление о назначении ежемесячного пособия  прошу  выслать  (не

 высылать) (нужное подчеркнуть) по адресу: _________________.

Ежемесячное пособие прошу перечислять через:

1) организацию почтовой связи;

2) кредитную организацию.

(нужное подчеркнуть)

Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

 N счета _______________________________________________________________

 в филиале N_______________ отделения банка ____________________________

 _______________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Министерству     труда и

 социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

 ул. Яковлева, 6, на обработку содержащихся в нем  персональных  данных,

 т.е.  их  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание,

 блокирование,  уничтожение  в  целях  предоставления   мер   социальной

 поддержки, предусмотренных законодательством.

Согласие  на  обработку  персональных   данных,     содержащихся в

 настоящем заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

 настоящего согласия.

 "___" ____________ 20__ г.         Подпись заявителя ________________

К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: _________

 Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                          (линия отреза)

                                  Расписка-уведомление

От _______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: _________

 Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______

 Тел.: ______________.

Текст документа сверен по:

газета "Омский вестник",
N 13, 01.04.2011