О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 24 января 2011 года N 5-п "Об утверждении Положения о предоставлении в 2011 году из областного бюджета субсидий на поддержку ... (с изменениями на 21 декабря 2011 г.)

Министерство сельского хозяйства и
продовольствия Омской области

___________________________________________

(для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)

ИНН _______________________________________

КПП (для юридического лица) _______________

Контактный телефон (при наличии) __________

Р/с _______________________________________

Наименование банка ________________________

БИК _______________________________________

К/с _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на производство инкубационных утиных яиц для реализации в размере согласно расчету:

Номер накладной

Количество реализованных инкубационных утиных яиц, штук

Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.

Размер субсидии, руб.

Всего

х

Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____"___________________ 2011 г.

Подпись специалиста ____________________________________.