О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 24 января 2011 года N 5-п "Об утверждении Положения о предоставлении в 2011 году из областного бюджета субсидий на поддержку ... (с изменениями на 21 декабря 2011 г.)

Министерство сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
_________________________________________
(для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)

ИНН ____________________________________
КПП (для юридического лица) ____________
Контактный телефон (при наличии) _______
Банковские реквизиты

Р/с

Наименование банка

БИК

К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на приобретение оборудования для строящихся и (или) реконструируемых животноводческих комплексов в размере согласно расчету:

Наименование оборудования

Количество единиц, шт.

Стоимость единицы оборудования, руб.

Стоимость оборудования, без учета транспортных расходов, руб.

Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.

Размер субсидии, руб.

1

2

3

4

5

6

По состоянию на 1 число __________________________________________

(указывается месяц в котором предоставляется субсидия)

маточное поголовье коров составляет ______________________ голов.

Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____" ____________________ 2011 г.

Подпись специалиста ___________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.