Действующий

О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 24 января 2011 года N 5-п "Об утверждении Положения о предоставлении в 2011 году из областного бюджета субсидий на поддержку ... (с изменениями на 21 декабря 2011 г.)

Приложение N 10
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 28 февраля 2011 года N П-11-5

____________________________________________________________________

Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 22 марта 2011 года N П-11-14, - см. предыдущую редакцию

____________________________________________________________________

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на проведение
ремонтно-эксплуатационных работ и (или) подачу воды на мелиоративных системах

Министерство сельского хозяйства и

продовольствия Омской области

________________________________________________

(для юридического лица - наименование, место

нахождения; для индивидуального предпринимателя -

фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество,

место жительства)

ИНН _____________________________________________

КПП (для юридического лица) _____________________

Контактный телефон (при наличии) ________________


	Р/с ___________________________________
	Наименование банка ___________________________________
	БИК ___________________________________
	К/с ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на

проведение ремонтно-эксплуатационных работ и (или) подачу воды на

мелиоративных системах в размере согласно расчету:


Наимено- вание	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата	Ставка, согласно	Размер субсидии,
работ	по дого- вору	по справке о стоимости выполненных работ * (акту об оказании услуг)	выполненных работ (услуг), по платежным документам, руб.	которой рассчитывает- ся размер субсидии, руб.	руб.
1	2	3	4	5	6


Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.	(подпись)	(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.
Дата приема заявления: "________"__________________2011 г.
Подпись специалиста ___________________________________.