N п/п | Наименование расходов | Количество | Средняя стоимость, руб. | Сумма, руб. (гр. 2 x гр. 3) | Источник финансового обеспечения | ||
бюджет Омской области | средства обязательного медицинского страхования | поступления от оказания платных услуг, а также поступления от иной приносящей доход деятельности | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Итого: | х | ||||||
Руководитель учреждения
(иное уполномоченное руководителем
учреждения (подразделения) лицо) ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель финансово-экономической
службы (иное уполномоченное
руководителем учреждения ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Телефон _______________________
"___" __________ 20__ г.
М.П.
________________
* Указываются страховые тарифы, дифференцированные по классам профессионального риска, установленные Федеральным законом от 22 декабря 2005 года N 179-ФЗ "О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2006 год".
_______________