Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление земельных участков, ... (с изменениями на 19 августа 2011 г.) (утратил силу - приказ ГУ по земельным ресурсам Омской области от 28 июня 2012 года N 12-п)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена и которые
расположены на территории города Омска, для целей,
не связанных со строительством"

                                                                                                                           Форма N 5

                                                                                 Главное управление по земельным

                                                                                               ресурсам Омской области

                                                      ЗАЯВЛЕНИЕ
 юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование
      для целей, не связанных со строительством земельного участка,
 государственная собственность на который не разграничена, расположенного
                                     на территории города Омска

1. Полное наименование юридического лица: ________________________

 ______________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

 или представителя юридического лица: __________________________________

 ______________________________________________________________________.

3. Фамилия, имя, отчество, должность лица,  подписавшего  настоящее

 заявление (руководителя или представителя юридического лица): _________

 ______________________________________________________________________.

4. Наименование и реквизиты документа,  удостоверяющего  полномочия

 лица, подписавшего настоящее заявление: _______________________________

 _______________________________________________________________________.

5.        Идентификационный        номер         налогоплательщика:

 ________________________

 _______________________________________________________________________.

6.  Адрес  фактического  места  нахождения  юридического    лица (с

 указанием почтового индекса): ____________________.

7.                       Контактные                       телефоны:

 ______________________________________________.

8. Прошу  предоставить  в   постоянное   (бессрочное)   пользование

 находящийся   в   государственной   собственности   земельный   участок,

 расположенный на территории города Омска  (далее  -  земельный  участок)

 (заявителем заполняются соответствующие графы):