Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление земельных участков, ... (с изменениями на 19 августа 2011 г.) (утратил силу - приказ ГУ по земельным ресурсам Омской области от 28 июня 2012 года N 12-п)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена и которые
расположены на территории города Омска, для целей,
не связанных со строительством"

                                                                                                                              Форма N 8

                                                                                    Главное управление по земельным

                                                                                                   ресурсам Омской области

                                                     ЗАЯВЛЕНИЕ
     юридического лица о предоставлении в собственность для целей, не
     связанных со строительством земельного участка, государственная
  собственность на который не разграничена, расположенного на территории
                                                 города Омска

1. Полное наименование юридического лица: ________________________

 ______________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

 или представителя юридического лица: __________________________________

 ______________________________________________________________________.

3. Фамилия, имя, отчество, должность лица,  подписавшего  настоящее

 заявление (руководителя или представителя юридического лица): _________

 ______________________________________________________________________.

4. Наименование и реквизиты документа,  удостоверяющего  полномочия

 лица, подписавшего настоящее заявление: _______________________________

 _______________________________________________________________________.

5. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________.

6. Адрес фактического места нахождения юридического лица (с  указа-

 нием почтового индекса): _________________

 ______________________________________________________________________.

7. Контактные телефоны: _________________________________________.

8. Прошу предоставить находящийся в  государственной  собственности

 земельный участок, расположенный на территории  города  Омска,  площадью

 ______________,  кадастровый  номер  _______________________,  на  праве

 собственности (далее - земельный участок):

 1) сведения о земельном участке:(2)