1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________ _______________________________________________________________________. 2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________ _______________________________________________________________________. 3. Дата рождения заявителя: ______________________________________. 4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________, когда выдан ___________, кем выдан __________________________________________________ ______________________________________________________________________. 5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия ____________ N ____________, от __________, кем выдано _________________________________________________ _______________________________________________________________________. 6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя (при наличии такового): ________________________________________________ _______________________________________________________________________. 7. Контактные телефоны: __________________________________________. 8. Изучив информационное сообщение, заявляю о своем согласии принять участие в аукционе по продаже земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска, из земель населенных пунктов с кадастровым номером ______________, площадью ___ кв.м для использования в целях ________________________________________________________________ местоположение которого установлено ____________________________________ __________________________________________ (далее - земельный участок). 9. В случае победы на аукционе принимаю на себя следующие обязательства: 1) подписать с организатором аукциона протокол о результатах аукциона в день проведения аукциона и подписать договор купли-продажи земельного участка в течение пяти дней со дня подписания указанного протокола; 2) оплатить согласно условиям договора купли-продажи земельного участка разницу между стоимостью земельного участка, определенной протоколом о результатах аукциона по продаже земельного участка, и суммой внесенного задатка. 10. До подписания договора купли-продажи земельного участка настоящая заявка вместе с протоколом о результатах проведения аукциона будет считаться имеющей силу предварительного договора между заявителем и организатором аукциона. 11. Реквизиты счета для возврата задатка: ________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________. 12. Гарантирую достоверность сведений, отраженных в настоящей заявке и представленных документах. 13. С техническими условиями подключения объекта к сетям инженерно-технического обеспечения и информацией о плате за подключение ознакомлен(а), согласен(на). 14. С условиями аукциона ознакомлен(а), согласен(на). Заявитель:_____________________________________ _______ (фамилия, имя, отчество) (подпись) "_____" _____________ 20__ года. 15. Я даю свое согласие Главному управлению по земельным ресурсам Омской области на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных. Заявка принята организатором аукциона: "____" __________ 20 ___ года в __ час. ___ мин., зарегистрирована в журнале за номером ____________ | ||
(фамилия, имя, отчество уполномоченного лица организатора аукциона) | (подпись) | |