ЗАЯВКА 1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _____________________________ ______________________________________________________________________. 2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ________________ ______________________________________________________________________. 3. Дата рождения заявителя: ______________________________________ ______________________________________________________________________. 4. Паспортные данные заявителя: серия ______________ N ___________, когда выдан _________________, кем выдан ________________________________________ ______________________________________________________________________. 5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия ___________ N _____________, от _________________, кем выдано _____________ ______________________________________________________________________. 6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя (при наличии такового): _____________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________. 7. Контактные телефоны:_________________________________________. 8. Изучив информационное сообщение, заявляю о своем согласии принять участие в аукционе по продаже права на заключение договора аренды земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска, из земель населенных пунктов с кадастровым номером ________________________, площадью __________________ кв.м для использования в целях ________________________________________________________________________________, местоположение которого установлено _____________________________________________________________________________ (далее - земельный участок). 9. В случае победы на аукционе принимаю на себя следующие обязательства: 1) подписать с организатором аукциона протокол о результатах аукциона в день проведения аукциона и подписать договор аренды земельного участка в течение пяти дней со дня подписания указанного протокола; 2) оплатить согласно условиям договора аренды земельного участка разницу между величиной арендной платы земельного участка, определенной протоколом о результатах аукциона по продаже права на заключение договора аренды земельного участка, и суммой внесенного задатка. 10. До подписания договора аренды земельного участка настоящая заявка вместе с протоколом о результатах проведения аукциона будет считаться имеющей силу предварительного договора между заявителем и организатором аукциона. 11. Реквизиты счета для возврата задатка: ________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________. 12. Гарантирую достоверность сведений, отраженных в настоящей заявке и представленных документах. 13. С техническими условиями подключения объекта к сетям инженерно-технического обеспечения и информацией о плате за подключение ознакомлен(а), согласен(на). 14. С условиями аукциона ознакомлен(а), согласен(на). 15. Я даю свое согласие Главному управлению по земельным ресурсам Омской области на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных. Заявитель:_____________________________________ _______ (фамилия, имя, отчество) (подпись) "_____" _____________ 20__ года. Заявка принята организатором аукциона: "____" __________ 20 ___ года в __ час. ___ мин., зарегистрирована в журнале за номером ____________ | ||
(фамилия, имя, отчество уполномоченного лица организатора аукциона) | (подпись) | |