Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена на территории ... (с изменениями на 13 февраля 2012 г.) (утратил силу)

Заявление
физического лица о предоставлении в аренду земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________

______________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________

_______________________________________________________________________.

3. Дата рождения заявителя: ______________________________________.

4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________, когда выдан ___________, кем выдан __________________________________________________

______________________________________________________________________.

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия ____________ N ____________, от __________, кем выдан ________________________

_______________________________________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя (при наличии такового): _________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

7. Контактные телефоны: __________________________________________.

8. Прошу предоставить в аренду находящийся в государственной собственности земельный участок, расположенный на территории города Омска (далее - земельный участок) (заявителем заполняются соответствующие графы):

1) для строительства:

Назначение объекта:

Предполагаемое месторасположение земельного участка:

Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

2) занятый объектами недвижимости:

Населенный пункт:

Район (округ):

Улица:

Дом:

Цель использования земельного участка:

Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

3) для иных целей:

Цель использования земельного участка:

Предполагаемое местоположение земельного участка:

Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

9. Срок действия договора аренды земельного участка:

с "___"_______________ года по "___"________________ года.

10. Предыдущий договор аренды земельного участка:

от "___" _________ года N ______________________________.

11. Я даю свое согласие Главному управлению по земельным ресурсам Омской области на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

Заявитель:_____________________________________ _______

                                      (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

"_____" _____________ 20__ года.

                М.П.

Заявление принял: ________________________________ ___________

                                         (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

"____"______________ 20__ года.