Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление земельных ...(с изменениями на 1 февраля 2012 г.) (утратил силу - приказ Главного управления по земельным ресурсам Омской области от 2 июля 2012 г. N 16-п)

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
земельных участков, находящихся в государственной
собственности до разграничения государственной
собственности на землю на территории Омской
области, на которых расположены здания,
строения, сооружения"

                                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
      юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное)
   пользование находящегося в государственной собственности земельного
                   участка, расположенного на территории города Омска

1. Полное наименование юридического лица: ________________________

______________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического

лица или представителя юридического лица:______________________________

______________________________________________________________________.

3. Фамилия, имя, отчество, должность лица, подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица):

______________________________________________________________________.

4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: ______________________________.

5. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________.

6. Адрес фактического места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса): _____________________________________.

7. Контактные телефоны: _________________________________________.

8. Прошу предоставить в постоянное (бессрочное) пользование

находящийся в государственной собственности земельный участок,

расположенный на территории города Омска (далее - земельный участок)

(заявителем заполняются соответствующие графы):

1) занятый объектами недвижимости:


Почтовый индекс:
Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Вид права на объект недвижимости:
Цель использования земельного участка с его обоснованием:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

2) для иных целей:


Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

Заявитель: _________________________________ ____________