О реализации постановления Правительства Омской области от 7 июня 2007 года N 75-п "О предоставлении земельных участков, находящихся в собственности Омской области" (с изменениями на 13 ноября 2012 г.)

Приложение N 9
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 31.05.2010 г. N 22-п

                                                                               Министерство имущественных

                                                                                 отношений Омской области

                                                       Заявление
      юридического лица о выборе земельного участка, находящегося в
   собственности Омской области, и предварительном согласовании места
                                              размещения объекта

 1. Полное наименование юридического лица: _____________________________

 ______________________________________________________________________.

 2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:

 ______________________________________________________________________.

 3. Фамилия,  имя,  отчество,  должность  лица,  подписавшего  настоящее

 заявление (руководителя или представителя юридического лица):

 ______________________________________________________________________.

 4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия лица,

 подписавшего настоящее заявление: ____________________________________.

 5. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.

 6. Адрес фактического места нахождения юридического лица  (с  указанием

 почтового индекса): __________________________________________________.

 7. Контактные телефоны: ______________________________________________.

 8. Прошу обеспечить выбор  земельного  участка  из  состава  земельного

 участка, находящегося в  собственности  Омской  области  с  кадастровым

 номером ____________________, расположенного по адресу (местоположение)

 ___________________________________, и предварительно согласовать место

 размещения объекта.

 Приложение:

 Заявитель

 (представитель заявителя):             ___________    ________________

                                                      МП     (подпись)           (ФИО)