Министерство имущественных
отношений Омской области
Заявление
физического лица о выборе земельного участка, находящегося в
собственности Омской области, и предварительном согласовании места
размещения объекта
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи
настоящего заявления представителем заявителя): _______________________
______________________________________________________________________.
3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия
представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ____________
______________________________________________________________________.
4. Паспортные данные заявителя: серия __________ N ___________________,
когда выдан ___________, кем выдан ___________________________________.
Паспортные данные представителя заявителя (в случае подачи настоящего
заявления представителем заявителя): серия ________ N ________________,
когда выдан ___________, кем выдан ___________________________________.
5. Свидетельство о государственной регистрации заявителя в качестве
индивидуального предпринимателя (в случае, если заявитель является
индивидуальным предпринимателем): серия __________ N__________________,
когда выдано __________, кем выдано __________________________________.
6. Почтовый адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (адрес
фактического места проживания при отличии его от адреса регистрации):
______________________________________________________________________.
7. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.
8. Контактные телефоны: ______________________________________________.
9. Прошу обеспечить выбор земельного участка из состава земельного
участка, находящегося в собственности Омской области с кадастровым
номером ____________________, расположенного по адресу (местоположение)
___________________________________, и предварительно согласовать место