Персональные данные кандидата на присуждение стипендии результативно работающим педагогам
государственных и муниципальных образовательных учреждений Омской области в сфере культуры
1. Муниципальный район ________________________________________________
2. Населенный пункт ___________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
4. Место работы _______________________________________________________
5. Пол ________________________________________________________________
6. Дата рождения ______________________________________________________
7. Образование ________________________________________________________
8. Квалификационная категория _________________________________________
9. Почетные звания, награды ___________________________________________
10. Домашний адрес, контактный телефон ________________________________
11. Сведения о личных педагогических, методических и творческих
достижениях, а также о результатах участия их коллективов, учащихся,
студентов и слушателей в региональных, всероссийских, международных
конкурсах, выставках, фестивалях, олимпиадах, конференциях и др. за
последние три года:
N |
| Направ- | Место проведения | Результаты деятельности,(награды, |
12. Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия _______ номер _________, выданный ______________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
даю согласие Министерству культуры Омской области, расположенному по
адресу: 644043, г. Омск, ул. Гагарина, д. 22, на обработку, хранение,
передачу и любое другое использование персональных данных, указанных в
настоящей анкете на срок _________.
_________________ _________________________