О стипендиях одаренным учащимся государственных и муниципальных образовательных учреждений Омской области в сфере культуры (с изменениями на 18 сентября 2012 г.)

Приложение N 1
к Положению о стипендиях
одаренным учащимся государственных
и муниципальных образовательных учреждений
Омской области в сфере культуры

                                                                    Анкета
  кандидата на стипендию одаренным учащимся образовательных учреждений
                                        Омской области в сфере культуры

 _______________________________________________________________________

                                                  муниципальный район

 _______________________________________________________________________

                                                    населенный пункт

 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

 2. Место обучения _____________________________________________________

                      точное, полное наименование учебного заведения    

                           согласно уставу, адрес, телефон, факс        

 3. Пол ________________________________________________________________

 4. Дата рождения ______________________________________________________

 5. Образование ________________________________________________________

                                   специальность, класс, курс

 6. Преподаватель по специальности _____________________________________

                          Ф.И.О. полностью, ученая степень, почетные звания

 7. Домашний адрес, телефон кандидата __________________________________

 8. Сведения о творческих достижениях кандидата, участии в региональных,

 межрегиональных,  российских,   международных   конкурсах,   выставках,

 фестивалях,  смотрах,  чемпионатах  и  других  творческих   проектах за

 последние два года (далее - мероприятие):     

 9. Творческая характеристика (прилагается) ____________________________

 10. Я, ________________________________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

 паспорт (свидетельство о рождении): серия  _______  номер   _________ ,

 выданный ______________________________________________________________