(введено Указом Губернатора Омской области от 04.02.2021 N 12; в ред. Указа Губернатора Омской области от 27.08.2021 N 134)
АНКЕТА
Место для фотографии | ||||||
1. | Фамилия | |||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | ||||||
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | ||||||
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство (подданство) другого государства - укажите) Вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства | ||||||
5. Образование (наименование образовательной организации, год окончания, номер диплома) Направление подготовки или специальность согласно диплому Квалификация согласно диплому | ||||||
6. Подготовка кадров высшей квалификации: аспирантура (адъюнктура), ординатура, ассистентура - стажировка (наименование образовательной организации, год окончания) Ученая степень, ученое звание (год присвоения, номер диплома, аттестата) | ||||||
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | ||||||
8. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, дипломатический ранг, специальное звание, классный чин юстиции, классный чин прокурорских работников, квалификационный разряд государственных служащих Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальных служащих | ||||||
9. Были ли Вы судимы (когда и за что) | ||||||
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (при наличии) | ||||||
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную
службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и
т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
поступления | ухода | ||
12. Государственные награды Российской Федерации, поощрения Президента
Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, государственные
награды Омской области, награды высших органов государственной власти
Омской области, почетные звания Омской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер,
братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер,
братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое