Об утверждении административных регламентов проведения проверок при осуществлении государственного ...(с изменениями на 20 мая 2010 г.) (утратил силу - приказ Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 21 апреля 2011 г. N П-11-18)

Приложение N 4
к Административному регламенту
проведения проверок при осуществлении
государственного контроля в области организации
и функционирования особо охраняемых природных
территорий регионального значения

                                                                  Герб

                                                        Омской области

            МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ

                                                     ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

 644043, г. Омск, ул. Красный Путь, 3                      тел. 23-16-12

                                                         ПРОТОКОЛ
                            об административном правонарушении

  от "__" ____________ 200  г.               N _____   ___________________________

                   (дата                                                                   (место

составления протокола)                                     составления протокола)

 Настоящий протокол составлен _________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

       (полное наименование, юридический и фактический адрес, ИНН,

 ______________________________________________________________________

банковские реквизиты, должность, фамилия, инициалы руководителя,

 ______________________________________________________________________

  телефон, документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

 ______________________________________________________________________

 Протокол составлен в присутствии _____________________________________

                                               (Ф.И.О. должность законного представителя

 ______________________________________________________________________

                          Ф.И.О. , адреса места жительства свидетелей)

 Обстоятельства административного правонарушения ______________________

 ______________________________________________________________________

   место, время совершения и событие административного правонарушения,

                                   его негативные последствия

 ______________________________________________________________________