Приложениe N 4
к Административному регламенту
проведения проверок при осуществлении
государственного контроля за геологическим
изучением, рациональным использованием и
охраной недр
Герб
Омской области
МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ
ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
644043, г. Омск, ул. Красный Путь, 3 тел. 23-16-12
ПРОТОКОЛ
об административном правонарушении
от "__" ____________ 200 г. N _____ ___________________________
(дата (место
составления протокола) составления протокола)
Настоящий протокол составлен _________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(полное наименование, юридический и фактический адрес, ИНН,
______________________________________________________________________
банковские реквизиты, должность, фамилия, инициалы руководителя,
______________________________________________________________________
телефон, документ, подтверждающий полномочия законного представителя)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Протокол составлен в присутствии _____________________________________
(Ф.И.О. должность законного представителя
______________________________________________________________________
Ф.И.О., адреса места жительства свидетелей)
Обстоятельства административного правонарушения ______________________
______________________________________________________________________
место, время совершения и событие административного правонарушения,
его негативные последствия