Приложeние N 5
к Административному регламенту
проведения проверок при осуществлении
регионального государственного контроля
и надзора за использованием и охраной
водных объектов
Герб
Омской области
МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ
ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
644043, г. Омск, ул. Красный Путь, 3 тел. 23-16-12
ПРОТОКОЛ
об административном правонарушении
от "__" ____________ 200 г. N _____ ___________________________
(дата (место
составления протокола) составления протокола)
Настоящий протокол составлен _________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
______________________________________________________________________
Сведения о физическом лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении (индивидуальном предпринимателе,
должностном лице):
Фамилия _________________ Имя _____________ Отчество _________________
Место работы, должность ______________________________________________
______________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей -
N и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации)
Дата рождения _______________ Место рождения _________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(название, серия, N, когда и кем выдан)
______________________________________________________________________
Протокол составлен в присутствии _____________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, индивидуального предпринимателя, гражданина
______________________________________________________________________