___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пользователя сертификата ключа подписи)
___________________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:
___________________________________________________________________________________
серия, номер, кем и когда выдан)
просит подтвердить подлинность электронной подписи уполномоченного лица
Абонента системы в изданном государственной информационной системой Омской области
"Государственный удостоверяющий центр Омской области" сертификате ключа подписи
и установить его статус (действует/не действует) на основании предоставленных
исходных данных:
1. Файл, содержащий открытый ключ электронной подписи пользователя
сертификата ключа подписи государственной информационной системы Омской области
"Государственный удостоверяющий центр Омской области", на прилагаемом к заявлению
электронном носителе - рег. N Д-ХХХ;
2. Время и дата на момент наступления, которых требуется установить статус
сертификата: "_____:_______" "______/______________/___________"
час минута день месяц год
Время и дата подачи заявления в государственную информационную систему Омской области
"Государственный удостоверяющий центр Омской области":
"_____:_______" "______/______________/___________"
час минута день месяц год
Владелец сертификата ключа подписи
═══════════════════ ══════════════════════════
(подпись) (Фамилия И.О.)