(в ред. Приказа Министерства имущественных отношений Омской области от 31.03.2023 N 65-п)
ФОРМА
заявки на предоставление права использования результатов
интеллектуальной деятельности и приравненных к ним средств
индивидуализации
Претендент:
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество гражданина)
Руководитель претендента - юридического лица: _____________________________
(должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Данные паспорта: серия ________ номер ________________________, когда и кем
выдан ________________________________________________.
Юридический адрес юридического лица или адрес места жительства гражданина:
Индекс: ___________________ Населенный пункт: _____________________________
Улица: ___________________________ Дом: ___________________________________
Корпус: ________________ Квартира/Офис: ___________________________________
Телефон: ______________ Адрес электронной почты: __________________________
Телефакс:
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания гражданина: ________________________________________
Индекс: ___________________ Населенный пункт: _____________________________
Улица: ___________________________ Дом: ___________________________________
Корпус: ________________ Квартира: ________________________________________
Телефон: ______________ Адрес электронной почты: __________________________
Прошу предоставить право использования ____________________________________