О реализации отдельных положений постановления Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года N 235-п (с изменениями на 30 сентября 2014 года) (утратил силу)

Я, ______________________________________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

 _____________________________________________________________________,

 находящийся на стационарном социальном обслуживании в: _______________

 _____________________________________________________________________,

                          (указывается наименование и адрес учреждения)

 прошу перевести в ___________________________________________________

 _____________________________________________________________________

                      (наименование государственного стационарного учреждения

                                                 социального обслуживания)

 в связи _____________________________________________________________.

                                         (указывается причина перевода

   в государственное стационарное учреждение социальное обслуживание)

От имени гражданина настоящее заявление подано законным представи-

 телем _______________________________________________________________

                                                 (фамилия имя отчество)

 _____________________________________________________________________.

            (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

 К заявлению прилагаются:

 1) __________________________________________________________________;

 2) __________________________________________________________________;

 3 ___________________________________________________________________.

 от ________________ 20__ года      ___________________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина

                                (законного представителя), подпись)